Что можно приготовить из кальмаров: быстро и вкусно

РМП является самой часто встречаемой опухолью мочевыводящих путей. Среди злокачественных образований других органов РМП занимает 7-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Таким образом у мужчин новообразования мочевого пузыря встречаются до 4-5 раз чаще, чем у женщин. Преимущественно болеют люди старше 55-65 лет. В России ежегодно заболевает от 11 до 15 тыс. человек. При этом ежегодная смертность от данного заболевания составляет не менее 7 – 8 тысяч человек. Для сравнения, в США заболеваемость – порядка 60 тысяч человек, а смертность – не более 13 тысяч. Столь выраженные отличия обусловлены как несовершенством ранней диагностики, так и недостаточной распространенностью современных и высокоэффективных методов лечения рака мочевого пузыря в нашей стране.

Рисунок 2. Распространенность Рака мочевого пузыря.

Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря. Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:

• Профессиональные вредности (длительная работа на резиновом, красильном, нефтяном, текстильном, каучуковом, алюминиевом производствах и др.) - повышает риск развития РМП до 30 раз.
• Курение - повышает риск до 10 раз.
• Прием некоторых лекарственных средств (фенацетинсодержащие анальгетики, циклофосфамид) - повышает риск в 2-6 раз.
• Воздействие радиации - повышает риск в 2-4 раза.
• Шистосоматоз (Северная Африка, Юго-Восточная Азия, Ближний Восток) - повышает риск в 4-6 раз.
• Хронический цистит, хронический застой мочи, камни мочевого пузыря - повышает риск до 2 раз.
• Употребление хлорированной воды - в 2 раза

Специфических жалоб, характерных для рака мочевого пузыря, не существует. Начальные стадии РМП протекают в большинстве случаев и вовсе бессимптомно.

• Ведущий симптом - гематурия (появление крови в моче). Нередко гематурия имеет транзиторный характер - появляется на «ровном месте» и быстро исчезает. Пациент может не придать этому большого значения. Или ограничиться приемом назначенного в поликлинике «кровоостанавливающего» препарата. А между тем, опухоль мочевого пузыря продолжает развиваться. При профузном кровотечении, часто происходит тампонада мочевого пузыря и, как следствие, острой задержка мочи.
• Дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание с императивными позывами), ощущение распирания в проекции мочевого пузыря.
• Тупая боль над лоном, в области крестца, промежности (при распространении опухоли на мышечный слой).
• В запущенных формах больных часто беспокоят слабость, резкая потеря массы тела, быстрая утомляемость, анорексия.

Диагностика РМП основывается на сборе жалоб пациента, анамнеза заболевания и осмотре пациента. Последнему уделяется особое значение. Необходимо обращать внимание следующие проявления РМП при осмотре пациента:

• Признаки хронической анемии (слабость, вялость, бледность кожных покровов
• Увеличение лимфоузлов при пальпации в зонах возможного лимфогенного метастазирования
• Определения новообразования при пальпация мочевого пузыря, его подвижности, наличие инфильтрации окружающих тканей.
• Увеличенный мочевой пузырь, за счет хронической или острой задержки мочи
• Положительный симптом поколачивания, пальпация увеличенной/ых почек (при развитии гидронефроза, как следствие задержки мочи)

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи с микроскопией осадка (для определения степени и места гематурии)

Цитологическое исследование осадка мочи (для обнаружения атипичных клеток)

Инструментальные методы диагностики

Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря имеют лучевые методы:

	УЗИ (ультразвуковое исследование)- для оценки расположения, размера, структуры, характера роста и распространенности опухоли, зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Данный метод является скрининговым и не используется для моно-диагностики.
	КТ, МРТ с внутривенным контрастированием (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) - определение степени распространенности опухолевого процесса и проходимость мочеточников

• Экскреторная урография - устаревший метод, однако при необходимости позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить образования в верхних мочевыводящих путях и в мочевом пузыре. В настоящее время широко не используется ввиду низкой специфичности и чувствительности метода
• КТ легких, сканирование костей скелета (остесцинтиграфия) (при подозрении на метастатическое поражение).

Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: воспалительные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная метаплазия, аномалии развития мочевыделительного тракта, плоскоклеточная метаплазия уротелия, доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря, туберкулёз и сифилис мочеполовой системы, эндометриоз, хронический цистит, метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др.(крайне редко).

В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида:

• поверхностный
• инвазивный
• генерализованный

Предваряя рассмотрение клинических форм рака мочевого пузыря необходимо отметить, что стенка данного органа состоит из четырех слоев:

Эпителий (слизистая) – слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором «начинается» опухолевый рост;

Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) – фиброзная пластинка, служащая «основанием» для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;

Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;

Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).

Поверхностный рак мочевого пузыря

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70 процентов имеется поверхностная опухоль. У 30 процентов больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. При поверхностном раке опухоль находится в пределах эпителия мочевого пузыря (или распространяется не глубже lamina propria) и не поражает его мышечную оболочку. Данная форма заболевания имеет наилучший прогноз.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) - основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

Рисунок. Схема - ТУР Мочевого пузыря

При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение – она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей, что необходимо для правильного установления стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. В 40–80 процентов случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25 процентов больных - инвазивный рак. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза.

Рисунок. ТУР Мочевого пузыря. Цистоскопическая картина.

Внутрипузырная БЦЖ терапия способствует снижению частоты рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР МП в 32-68 процентов случаев.

• в течение первых 2 недель после ТУР-биопсии
• у пациентов с макроскопической гематурией
• после травматичной катетеризации
• у пациентов с симптомами инфекции моцеполовых путей

• кровотечения (интраоперационные и послеоперационные)
• перфорация стенки мочевого пузыря (зависит от опытности хирурга);

После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного («злого») рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции – цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки. Такая операция особенно эффективна при ранних формах рака и обеспечивает высокие онкологические результаты. При адекватном лечении 5-ти летняя выживаемость пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря превышает 80 процентов.

Инвазивный рак мочевого пузыря характеризуется распространением опухолевого поражения на мышечную оболочку и за пределы органа – на околопузырную жировую клетчатку или соседние структуры (в запущенных случаях). В этой фазе развития опухоли мочевого пузыря значительно повышается вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией (удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию)). Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность самостоятельного мочеиспускания. В ограниченном ряде случаев для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком используется ТУР и открытая резекция мочевого пузыря. Для повышения эффективности оперативного лечения у части пациентов целесообразно назначение противоопухолевых химиопрепаратов. 5-летняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря составляет в среднем 50-55 процентов.

При появлении метастазов (отсевов опухоли в лимфатических узлах и органах) рак мочевого пузыря называют генерализованным (метастатическим). Наиболее часто заболевание метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и кости. Практически единственным эффективным методом лечения генерализованного рака мочевого пузыря, способным продлить жизнь пациента, является мощная химиотерапия сразу несколькими препаратами (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин и др.). К сожалению, все эти препараты не безопасны. Летальность при их применении составляет 2-4 процентов. Часто приходится прибегать к оперативному лечению, цель которого - не позволить пациенту погибнуть от угрожающих жизни осложнений, сопровождающих опухолевый процесс (например, кровотечения). 5-ти летняя выживаемость у больных с запущенным раком мочевого пузыря не превышает 20 процентов.

• Устранение воздействия на организм канцерогенных веществ
• Отказ от курения
• Своевременное лечение мочеполовых инфекций
• Проведение УЗИ мочеполовой системы, общий анализ мочи
• Своевременное обследование и лечение у врача уролога при первых признаках нарушения функции мочевыводящей системы

Главное для Вас:

Не ленитесь ОДИН раз в год тратить ОДИН день (в хорошей клинике) и проходить КАЧЕСТВЕННОЕ диспансерное обследование, обязательно включающее в себя УЗИ наполненного мочевого пузыря и анализ мочи. Если вы вдруг заметите примесь крови в моче – обязательно обратитесь за консультацией к грамотному урологу, имеющему возможность и, главное, желание выяснить причину этого эпизода. Соблюдение вышесказанного с высокой степенью вероятности позволит вам избежать таких «новостей» как запущенный рак вашего мочевого пузыря.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Гематурия - появление примеси крови в моче - один из характерных симптомов многих урологических заболеваний. Различают гематурию микроскопическую и макроскопическую; возникновение интенсивной макрогематурии нередко требует неотложной помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Возможные причины гематурии представлены в табл.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

(Пытель А.Я. и соавт., 1973).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии. При макрогематурии эта окраска заметна при осмотре мочи невооруженным глазом, при микрогематурии значительное количество эритроцитов обнаруживается только при исследовании осадка мочи под микроскопом.

Для выяснения локализации патологического процесса при гематурии нередко применяется трехстаканная проба, при этом больному необходимо помочиться последовательно в 3 сосуда. Макрогематурия может быть трех видов:

1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета;

2) терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь;

З) тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

Возможные причины макрогематурии представлены в табл.

ВИДЫ И ПРИЧИНЫ МАКРОГЕМАТУРИИ.

Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли (“бессимптомная гематурия”), а при мочекаменной болезни боль появляется до начала гематурии. Локализация боли при гематурии также позволяет уточнить локализацию патологического процесса. Так, боль в поясничной области характерна для заболеваний почек, а в надлобковой области для поражений мочевого пузыря. Наличие дизурии одновременно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или заднего отдела уретры.

Форма кровяных сгустков также позволяет определить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузыре при выделении крови из почки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Диагноз гематурии может быть заподозрен при первом осмотре пациента, для подтверждения исследуется осадок мочи. При диагностике гематурии врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы.

1) Есть ли в анамнезе мочекаменная болезнь, другие заболевания почек? Нет ли в анамнезе травмы? Не получает ли пациент антикоагулянты? Нет ли в анамнезе заболеваний крови, болезни Крона.

Необходимо уточнить возможную причину гематурии.

2) Не употреблял ли пациент продукты (свеклу, ревень) или лекарственные средства (анальгин, 5-НОК), которые могут окрасить мочу в красный цвет

Дифференцируется гематурия и окрашивание мочи иной причины.

3) Связано ли выделение крови из уретры с актом мочеиспускания.

Необходимо дифференцировать гематурию и уретрорагию

4) Не было ли у пациента отравления, переливаний крови, нет ли острой анемии.

Необходимо дифференцировать гематурию и гемоглобинурию, возникающую при массивном внутрисосудистом гемолизе эритроцитов.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ.

При возникновении макрогематурии, особенно безболевой, показана немедленная цистоскопия для установления источника кровотечения или хотя бы стороны поражения, так как при опухолевых процессах гематурия может внезапно прекратиться, и будет потеряна возможность определить очаг поражения. Полностью сохраняет свою актуальность положение, сформулированное в 1950 г. И. Н. Шапиро, что всякое одностороннее значительное почечное кровотечение должно считаться признаком опухоли, пока не обнаружится иная причина гематурии. Только после установления диагноза или хотя бы стороны поражения можно начинать применение кровоостанавливающих средств.

Для оценки опасности возникшей гематурии важно определение уровня и динамики АД, содержания гемоглобина, выраженности тахикардии, определение ОЦК. Особенно важно исследование этих показателей, когда кроме гематурии возможно и внутреннее кровотечение (например, при травме почки). Таким образом, тактика лечения при гематурии зависит от характера и локализации патологического процесса, а также интенсивности кровотечения.

1) Гемостатическая терапия:

а) внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлористого кальция;

б) введение 100 мл 5% раствора e-аминокапроновой кислоты в/в;

в) введение 4 мл (500 мг) 12, 5% раствора дицинона в/в;

2) покой и холод на пораженную область.

3) переливание свежезамороженной плазмы.

При профузной тотальной гематурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и становится невозможным самостоятельное мочеиспускание. Возникает тампонада мочевого пузыря. У больных появляются болезненные тенезмы, может развиться коллаптоидное состояние. Тампонада мочевого пузыря требует немедленного проведения лечебных мероприятий. Одновременно с переливанием крови и кровоостанавливающих препаратов приступают к удалению сгустков из мочевого пузыря с помощью катетера-эвакуатора и шприца Жане.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

От гематурии следует отличать уретроррагию, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания. Уретроррагия чаще возникает при нарушении целостности стенки мочеиспускательного канала или возникновения в нем опухоли. При наличии данных о воспалительном процессе или опухоли уретры необходима срочная уретроскопия и остановка кровотечения путем электрокоагуляции или лазерной аблации пораженного участка. В случае подозрения на разрыв уретры категорически противопоказана попытка проведения катетера или других инструментов в мочевой пузырь, поскольку это способствует усилению травмы.

Во избежание ошибок следует помнить, что изменение цвета мочи может быть вызвано приемом лекарственных препаратов или пищевых продуктов (свекла). Возникновение гематурии встречается при внепочечных заболеваниях (брюшной тиф, корь, скарлатина и др.; болезнях крови, болезни Крона, при передозировке антикоагулянтов).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При макрогематурии показана госпитализация. Угрожающее жизни больного кровотечение и отсутствие эффекта от консервативного лечения является показанием к срочному оперативному вмешательству (нефрэктомия, резекция мочевого пузыря, перевязка внутренних подвздошных артерий, экстренная аденомэктомия и другие).

2050 0

Как известно, обширное распространение опухоли мочевого пузыря делает невозможным радикальное лечение, и основная цель паллиативного лечения сводится к уменьшению или полной ликвидации тягостных симптомов болезни, т.е. к повышению показателей качества жизни.

Методы паллиативного лечения:

1. Паллиативные хирургические вмешательства
2. Лучевая терапия
3. Химиотерапия
4. Иммунотерапия

Основные клинические синдромы при прогрессировании рака мочевого пузыря (РМП):

1. Анемия
2. Синдром интравезикальной обструкции
3. Хроническая почечная недостаточность
4. Хронический болевой синдром

Таким образом, лечебные мероприятия на фоне основных методов воздействия, также будут направлены на борьбу с болевым синдромом, гематурией, острой задержкой мочи, блокадой верхних мочевых путей, паравезикальной флегмоной.

Т.е. характер и объем паллиативной помощи будут диктоваться наиболее преобладающими клиническими синдромами, требующими экстренного лечения.

Неотложные состояния и их характеристика

1. Гематурия
2. Тампонада мочевого пузыря
3. Острая задержка мочи
4. Блокада верхних мочевых путей (гидронефроз)
5. Болевой синдром
6. Паравезикальная флегмона

Появление крови в моче (гематурия), как правило, является первым симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу и заподозрить наличие опухоли мочевого пузыря.

В ранней стадии заболевания, гематурия может не вызывать особого опасения и порой бывает достаточно назначения гемостатических средств (отвар крапивы, дицинон) для компенсирования кровопотери и остановки кровотечения.

Два симптомокомплекса могут обусловить экстренность ситуации и необходимость неотложной лечебной помощи при профузной гематурии - острая анемия и тампонада мочевого пузыря. Интенсивное, не купирующееся консервативными методами лечения кровотечение приводит к кровопотере, гиповолемии и анемии.

Свертывание крови излившейся в просвет мочевого пузыря может сопровождаться образование сгустков способных вызвать тампонаду мочевого пузыря. В случае возникновения данной ситуации приходится прибегать к оперативному лечению.

Объем оперативного воздействия будет определяться локализацией опухоли и степенью распространенности процесса. Для этого выполняют высокое сечение мочевого пузыря с последующей его ревизией, освобождением полости пузыря от сгустков и восстановлением пассажа мочи.

При ограниченном раке дна и тела мочевого пузыря выполняют резекцию мочевого пузыря, при инфильтрации мочеточникового отверстия производят резекцию интрамурального отдела мочеточника с последующей неоимплантацией в мочевой пузырь.

При тотальном поражении мочевого пузыря или расположение опухоли в области мочепузырного треугольника не исключается возможность необходимости цистэктомии, технически сложной и травматичной для пациента операции.

Цистэктомия завершается двухсторонней уретерокутанеостомией, так как увеличение объема операции за счет формирования искусственного резервуара для мочи, учитывая экстренность операции, может иметь летальный исход.

В случае нерезектабельности опухоли мочевого пузыря осуществляются попытки остановить кровотечение паллиативными мероприятиями - электрокоагуляцией опухоли, перевязкой обеих внутренних подвздошных артерий.

В специализированных лечебных учреждениях возможно применение эндоваскулярным вмешательств с последующей эмболизацией внутренних подвздошных артерий, под контролем ангиографии. Преимуществом эмболизации является возможность окклюзии периферического артериального русла, что исключает развитие коллатералей.

Также преимущество эндоваскулярного вмешательства состоит в возможности за счет катетеризации одного из сосудов проведения региональной инфузии гемостатических и цитостатических препаратов, на фоне которых возможна остановка продолжающегося кровотечения.

Эмболизация осуществляется трансфеморальной катетеризацией по Сельдингеру, селективным введением катетера во внутреннею подвздошную артерию с одной или обеих сторон и под визуальным контролем окклюзией всех периферических сосудов.

Кровотечение из шейки мочевого пузыря можно установить при помощи катетера-баллона Фолея: после установки катетера в мочевой пузырь и раздутия баллона, наружный конец фиксируется в натянутом положении к бедру, что обеспечивает компрессию опухоли. Также для остановки кровотечения можно использовать тугую тампонаду кровоточащей опухоли марлевым тампоном.

В случае нарушения оттока мочи, связанного с прорастанием устьев мочеточников, их инфильтрацией и приводящего к развитию уретерогидронефроза и азотемии, больному показано:

Наложение чрескожной нефростомии;
стентирование мочеточников;
наложение нефростомы;
выведение устьев мочеточников на кожу.

При полной задержке мочи оптимальным методом восстановления отведения мочи является катетеризация мочевого пузыря эластичным катетером. В случае невозможности установки эластичного катетера возможно выполнение трокарной эпицистостомии или наложение надлобкового свища. По трокару в мочевой пузырь вводят резиновый катетер Фолея и после наполнения баллона оставляют его для дренирования мочевого пузыря и оттока мочи.

Прорастание опухоли в органы малого таза и сдавление нервных стволов сопровождается стойким болевым синдромом, приводящим к необходимости использования анальгетиков и наркотических средств.

Принципы лекарственного лечения болевого синдрома изложены нами выше. Возможно также использование проводниковых новокаиновых блокад через запирательное отверстие по Стуккею, пресакральную блокаду по А.В. Вишневскому, перидуральную денервацию, резекцию пресакрального нервного сплетения.

Хотя современное развитие фармакотерапии это направление сводит почти к минимуму. Также проведение такого рода манипуляции требует наличия хорошего навыка. При метастатическом поражении костей скелета возможно применение для снятия болевого синдрома короткие курсы локального облучения.

Внебрюшинная перфорация мочевого пузыря развивается у больных с запущенной эндофитной, инфильтрирующей опухолью вследствие ее спонтанного или в случае лучевого распада. Дефект стенки пузыря обусловливает затеки мочи в околопузырное клетчаточное пространство, которое осложняется развитием паравезикальной флегмоны.

В данном случае оптимальным методом паллиативной помощи будет резекция стенки пузыря с распадающейся опухолью и ушивание пострезецированного дефекта.

Операция при паравезикальной флегмоне преследует две цели: отведение мочи и дренирование околопузырного клетчаточного пространства.

Наиболее эффективным способом отведения мочи является эпицистстомия через «здоровую» стенку без признаков видимой опухолевой инвазии. При распадающейся опухоли в области мочепузырного треугольника единственно возможным способом отведения мочи наружу оказывается двухсторонняя уретерокутанеостомия.

Дренирование околопузырной клетчатки через переднюю брюшную стенку обеспечивает отток из верхних отделов залобкового пространства и предпузырной клетчатки. Околопузырную клетчатку, расположенную глубоко в малом тазу, следует дренировать через запирательное отверстие.

После оказания первичной паллиативной помощи в дальнейшем больным показана лучевая терапия с разовой одиночной дозой (РОД) 1,8-2,5 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) - 60-70 Гр.

Противопоказанием к лучевой терапии является сдавление мочеточников, острый пиелонефрит, наличие множественных метастазов, угнетение кроветворения, тяжелое общее состояние больного.

Для химиотерапии наиболее часто используют цитостатики - адриамицин, тиотэф, митомицин С, цисплатин, метотрексат, винбластин, 5-Фторурацил. Стандартной схемой лечения в настоящее время является комбинация 3-4 препаратов на основе цисплатины и метотрексата.

Наиболее часто применяется схема MVAC:

Метотрексат 30 мг/м2, в/в, в 1,15,22 дни,
Винбластин 3 мг/м2, в/в, во 2,15,22 дни,
Адриамицин 30 мг/м2, в/в, во 2 день,
Цисплатин 70 мг/м2, в/в, во 2 день.

Интервал между курсами 28 дней. Не менее 2-3 курсов. Эффективность химиотерапии при диссеминированном раке мочевого пузыря составляет около 50-70% и использование ее в паллиативном режиме при хорошем состоянии пациента не должно пренебрегаться лечащим врачом.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

Ситуации, требующие неотложного вмешательства, встречаются в урологической практике довольно часто. К ним относятся почечная колика, острый пиелонефрит, задержка мочи, макрогематурия. Быстрое распознавание и дифференцированное лечение этих состояний уменьшает вероятность развития осложнений и увеличивает длительность эффекта от проведенной терапии.

Клиническая картина и диагностические критерии

Больные страдают от переполнения мочевого пузыря: появляются мучительные и бесплодные попытки к мочеиспусканию, боль в надлобковой области; поведение пациентов характеризуется как крайне беспокойное. Иначе реагируют больные с заболеваниями центральной нервной системы и спинного мозга, которые, как правило, обездвижены и не испытывают сильных болей. При осмотре в надлобковой области определяется характерное выбухание, обусловленное переполненным мочевым пузырем («пузырный шар»), который при перкуссии дает притупление звука.

Чтобы оказать пациенту своевременную и квалифицированную помощь, необходимо четко представлять себе механизм развития острой задержки мочи в каждом отдельном случае. При острой задержке мочеиспускания необходимо срочно эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Учитывая опасность инфицирования мочевых путей при отсутствии выраженного позыва к мочеиспусканию, катетеризацию лучше производить в условиях стационара. Выраженный болевой синдром, обусловленный перерастяжением мочевого пузыря, является показанием к катетеризации на догоспитальном этапе.

К катетеризации мочевого пузыря следует относиться как к серьезнейшей процедуре, приравнивая ее к операции. У больных без анатомических изменений нижних мочевых путей (при заболеваниях ЦНС и спинного мозга, послеоперационной ишурии и т. д.) катетеризация мочевого пузыря обычно не представляет затруднений. Для этой цели используют различные резиновые и силиконовые катетеры.

Наибольшую сложность представляет катетеризация у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). При ДГПЖ удлиняется задняя уретра и увеличивается угол между простатическим и бульбозным ее отделами. Учитывая эти изменения уретры, целесообразно использовать катетеры с кривизной Тимана или Мерсье. При грубом и насильственном введении катетера возможны серьезные осложнения: образование ложного хода в уретре и предстательной железе, уретроррагия, уретральная лихорадка. Профилактикой указанных осложнений является тщательное соблюдение асептики и техники катетеризации.

Необходимость в катетеризации часто возникает у больных пожилого возраста, а также у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, в том числе с сахарным диабетом, нарушением кровообращения и т. д. В подобных случаях, с учетом отсутствия стерильных условий в машине СМП, при катетеризации необходимо проводить антибиотикопрофилактику инфекций мочевыводящих путей (МВП).

Основным возбудителем неосложненных инфекций МВП является E. coli — 80 — 90%, гораздо реже — S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilis и др. Наиболее активны к этим возбудителям фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин и др.), уровень резистентности которых составляет менее 3%.

В качестве альтернативы можно применять амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II — III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

В целях профилактики эти антибактериальные препараты можно использовать перорально.

При остром простатите (особенно с исходом в абсцесс) острая задержка мочи возникает за счет девиации и сдавления уретры воспалительным инфильтратом и отека ее слизистой. Катетеризация мочевого пузыря при этом заболевании противопоказана. Острая задержка мочи является одним из ведущих симптомов у больных с травмой уретры. В этом случае катетеризация мочевого пузыря с диагностической или лечебной целью также недопустима.

Острая задержка мочи при камнях в мочевом пузыре наступает в том случае, когда камень вклинивается в шейку мочевого пузыря или обтурирует уретру в различных ее отделах. Диагностировать камни помогает пальпация уретры. При стриктурах уретры, приведших к задержке мочи, возможна попытка катетеризации мочевого пузыря тонким эластическим катетером.

Причиной острой задержки мочи у женщин пожилого и старческого возраста может быть выпадение матки. В этих случаях необходимо восстановить нормальное анатомическое положение внутренних половых органов, и мочеиспускание также восстанавливается (обычно без предварительной катетеризации мочевого пузыря).

К казуистическим случаям острой задержки мочи относятся инородные тела в мочевом пузыре и уретре, которые травмируют или обтурируют нижние мочевые пути. Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела; однако производить эту манипуляцию можно только в условиях стационара.

В случае рефлекторной задержки мочи (например, при послеродовой, послеоперационной ишурии) можно пытаться вызвать мочеиспускание с помощью орошения наружных половых органов теплой водой, путем переливания воды из одного сосуда в другой (звук падающей струи воды может рефлекторно вызвать мочеиспускание); при неэффективности указанных приемов и отсутствии противопоказаний вводят 1 мл 1%-ного раствора пилокарпина или 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина подкожно; при неэффективности показана катетеризация мочевого пузыря.

Показания к госпитализации. Больные с острой задержкой мочеиспускания подлежат экстренной госпитализации.

Макрогематурия

Определение. Гематурия — появление примеси крови в моче — один из характерных симптомов многих урологических заболеваний. Различают гематурию микроскопическую и макроскопическую; возникновение интенсивной макрогематурии нередко требует неотложной помощи.

Этиология и патогенез. Возможные причины гематурии представлены в .

Клиническая картина и классификация. Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии.

Макрогематурия может быть трех видов: 1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета; 2) терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь; З) тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью. Возможные причины макрогематурии представлены в .

Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли («бессимптомная гематурия»), тогда как при мочекаменной болезни боль появляется до начала гематурии. Локализация боли при гематурии также позволяет уточнить локализацию патологического процесса. Так, боль в поясничной области характерна для заболеваний почек, а в надлобковой области — для поражений мочевого пузыря. Наличие дизурии одновременно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или заднего отдела уретры. Форма кровяных сгустков также позволяет определить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузыре при выделении крови из почки.

При профузной тотальной гематурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и самостоятельное мочеиспускание становится невозможным. Возникает тампонада мочевого пузыря. У пациентов появляются болезненные тенезмы, может развиться коллаптоидное состояние. Тампонада мочевого пузыря требует немедленного проведения лечебных мероприятий.

Основные направления терапии. При развитии гиповолемии и падении артериального давления показано восстановление объема циркулирующей крови — внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов. Кровоостанавливающие средства не применяются.

Показания к госпитализации. При возникновении макрогематурии показана немедленная госпитализация в урологическое отделение стационара.

Острый пиелонефрит

Определение. Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы.

Этиология и патогенез. Возбудителями пиелонефрита могут быть кишечная палочка, реже — другие грамотрицательные бактерии (например, синегнойная палочка), стафилококки, энтерококки и др. Возможные пути инфицирования почек — восходящий (уриногенный), гематогенный (в этом случае источником инфекции может быть любой гнойно-воспалительный процесс в организме — отит, тонзиллит, мастит, пневмония, сепсис и др.). Предрасполагающие факторы — иммунодефицит, обструкция мочевых путей (мочекаменная болезнь, различные аномалии почек и мочевых путей, стриктуры мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы и др.), инструментальные исследования мочевых путей, беременность, сахарный диабет, пожилой возраст и др. По условиям возникновения различают пиелонефрит первичный (без каких-либо предшествующих нарушений со стороны почек и мочевыводящих путей) и вторичный (возникающий на основе органических или функциональных процессов в почках и мочевых путях, снижающих сопротивляемость почечной ткани к инфекции и нарушающих отток мочи). Вообще пиелонефрит развивается чаще у женщин, особенно в молодом возрасте, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями женского организма. В пожилом возрасте заболевание чаще встречается у мужчин в связи с развитием аденомы предстательной железы.

Классификация острого пиелонефрита представлена в .

Клиническая картина. Симптоматика острого пиелонефрита складывается из общих и местных признаков болезни. Вначале острый пиелонефрит клинически проявляется признаками инфекционного заболевания, что нередко служит причиной диагностических ошибок.

Общие симптомы: повышение температуры тела, сильный озноб, сменяющийся обильным потоотделением, тошнота, рвота, воспалительные изменения в анализах крови.

Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области на стороне поражения, иногда дизурия, мутная моча с хлопьями, полиурия, никтурия, болезненность при поколачивании по пояснице.

В течении острого пиелонефрита различают стадии серозного и гнойного воспаления. Гнойные формы развиваются у 25 — 30% больных. К ним относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

Алгоритм лечения острого пиелонефрита

Полноценное лечение возможно только в условиях стационара, на догоспитальном этапе возможна только симптоматическая терапия, подразумевающая применение нестероидных противовоспалительных препаратов и спазмолитиков (см. в разделе Почечная колика).

Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия без уточнения состояния уродинамики верхних мочевых путей и восстановления пассажа мочи ведет к развитию крайне тяжелого осложнения — бактериотоксического шока, летальность при котором составляет 50 — 80%.

Показания к госпитализации. Больные с острым пиелонефритом нуждаются в срочной госпитализации для проведения детального обследования и определения дальнейшей лечебной тактики.

Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Зайцев, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Алексанян, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук
П. Б. Носовицкий
МГМСУ, ННПО скорой медицинской помощи, Москва

Обратите внимание!

• Эффективность лечения пациентов с острыми урологическими заболеваниями зависит от двух факторов: качества проведения комплекса мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций, и своевременной доставки пациента в специализированный стационар.
• Почечная колика - симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.
• При остром простатите (особенно с исходом в абсцесс) острая задержка мочи возникает за счет девиации и сдавления уретры воспалительным инфильтратом и отека ее слизистой.

vОпределение.

Острое состояние, заключающееся в полном заполнении мочевого пузыря сгустками крови

вследствие гематурии, часто вызывающее выраженную дизурию и прекращение акта мочеиспускания –

острую задержку мочеиспускания.

vЭтиология.

Причиной гематурии могут являться множественные заболевания органов мочеполовой системы,

все они могут сопровождаться тампонадой мочевого пузыря:

ª Тампонада мочевого пузыря при массивной гематурии вследствие травм верхних мочевых

ª Тампонада мочевого пузыря при массивной гематурии вследствие опухолей верхних

мочевых путей,

ª Тампонада мочевого пузыря при гематурии вследствие опухоли мочевого пузыря,

ª Тампонада мочевого пузыря при гиперплазии простаты.

§ Гематурия и тампонада обусловленная кровотечением из варикозно-расширенных

вен простаты и шейки мочевого пузыря,

§ Гематурия и тампонада обусловленная кровотечением из поврежденных участков

капсулы простаты (спонтанный разрыв капсулы, самовылущивание гиперплазированных

vПатогенез развития при гиперплазии простаты.

Механизмы развития гематурии и тампонады при гиперплазии простаты следующие:

ªГематурия из варикозно-расширенных вен простаты.

По мере прогрессирования обструктивного процесса в простате и увеличения её объёма за счет

внутрипузырного простатического роста развивается нарушение венозного оттока крови из

органа, в результате механического сдавления вен простаты и шейки мочевого пузыря. Данное

состояние приводит к развитию варикозного расширения вен шейки мочевого пузыря с

дегенеративными изменениями их стенок. Постоянные нагрузки детрузора и шейки мочевого

пузыря по преодолению повышенного сопротивления (инфравезикальной обструкции) создают

резкие перепады внутрипузырного давления, что на фоне постоянного давления увеличенного

органа на вены способствует созданию микро-, а затем марконадрывов вен. Кровь поступает в

мочу непосредственно в мочевом пузыре. Чрезмерное поступление крови в мочевой пузырь на

первых порах выражается в гематурии неизмененной кровью, далее на фоне уже

существующей инфравезикальной обструкции кровь начинает сворачиваться, образуя сгустки.

Каждый очередной виток поступления крови увеличивает количество сгустков крови в

мочевом пузыре.

ªГематурия при спонтанном разрыве капсулы простаты.

По мере развития обструктивного процесса в простате и развития увеличения объёма простаты

чаще всего за счет внутрипузырного простатического роста кроме нарушения венозного оттока

развивается напряжение и натяжение капсулы простаты. Постоянные нагрузки детрузора и

шейки мочевого пузыря по преодолению повышенного сопротивления (инфравезикальной

обструкции) создают резкие перепады внутрипузырного давления, что на фоне постоянного

давления увеличенного органа на капсулу способствует саморазрыву капсулы с

пролабированием тканей железы в дефект капсулы и развитием гематурии. Поступающая в

мочевой пузырь кровь сворачивается, каждый очередной всплески кровотечения увеличивают

количество сгустков.

vСимптоматика и клиническая картина.

Ведущими и основными симптомами тампонады мочевого пузыря являются:

ªБоль и болезненные позывы к мочеиспусканию при тампонаде мочевого пузыря

практически не отличается о таковой при острой задержке мочеиспускания. Частые

(поллакиурия, странгурия), болезненные позывы к мочеиспусканию безрезультатны или

малорезультатны , пальпация в надлобковой области вызывает усиление болей . Больные, как

правило, крайне беспокойны .

ªГематурия . Примесь крови в моче может быть как свежей (неизменной кровью), так и

измененной кровью, гематурия тотальная.

ªОстрая задержка мочеиспускания в виде безрезультатных и болезненных позывов к

мочеиспусканию вызывает выраженные боли в области мочевого пузыря.

ªОбщие признаки кровопотери. Учитывая, что ёмкость мочевого пузыря мужчины в

среднем составляет 250–300 мл при развитии тампонады мочевого пузыря можно предполагать

минимальную кровопотерю в том же количестве. Однако, количество потерянной крови при

тампонаде мочевого пузыря, как правило, гораздо больше. В зависимости от степени

кровопотери отмечаются внешние признаки анемии: бледность кожных покровов и видимых

слизистых , частый пульс , склонность к гипотонии и т.д.

vДиагностика.

ªЖалобы . Больные жалуются на проявления основной симптоматики: отсутствие

самостоятельного мочеиспускания, поступление крови с мочой, болезненные позывы к

мочеиспусканию, общую слабость, головокружение.

ªАнамнез. В процессе опроса, как правило, выясняется, что данная гематурия не первая и

ранее возникали эпизоды самостоятельно купировавшейся макрогематурии. Также выясняется

длительный анамнез симптомов инфравезикальной обструкции.

ªОсмотр. Визуально мочевой пузырь, как правило, выпирает над лоном. Пальпируется

выпирающий над лоном, переполненный мочевой пузырь , пальпация вызывает резкую

болезненность . Поступающее из уретры на фоне переполненного мочевого пузыря небольшое

количество сгустков крови или мочи с примесью крови . Ректально определяется увеличенная,

тугоэластическая аденоматозная простата . Бледность кожных покровов и видимых слизистых ,

другие внешние признаки анемии.

ªЛабораторная диагностика. В зависимости от степени кровопотери снижены показатели

красной крови: общее количество эритроцитов и гемоглобин . Сгустки крови в мочевом

пузыре и развивающаяся на фоне этого ОЗМ вызывают воспалительную реакцию крови в виде

лейкоцитоза , сдвига лейкоцитарной формулы влево , повышенного СОЭ .

При длительно текущей тампонаде мочевого пузыря на фоне ОЗМ и анемии развивается

нарушение эвакуаторной функции верхних мочевых путей, снижается очистительная функция

почек, что выражаетсяазотемией – креатинин крови может достигать цифр 150 мкмоль/л и

выше, мочевина – свыше 10 ммоль/л, остаточный азот – свыше 50 – 60 мг%.

ªУльтразвуковая диагностика.

§ УЗ сканирование мочевого пузыря и простаты. Кроме увеличенной

аденоматозной простаты в мочевом пузыре определяется большое количество сгустков

крови выполняющего весь переполненный мочевой пузырь в виде образования

смешанной эхогенности. Иногда удается визуализировать дефект капсулы с

прилежащим к нему сгустком крови . По размерам и объёму образования можно

приблизительно определить количество кровопотери.

§ УЗ сканирование почек и верхних мочевых путей. Позволяет диагностировать

иногда присоединяющуюся при тампонаде мочевого пузыря суправезикальную

обструкцию в виде двусторонней дилатации верхних мочевых путей. Степень дилатации

может достигать значительных размеров: мочеточник до 3–4 см, лоханка до 4–5 см,

ªЛечение.

Развивающаяся и продолжающаяся тампонада мочевого пузыря является показанием к

оперативному лечению – ревизии мочевого пузыря, чреспузырной аденомэктомии.

− Отсроченное оперативное лечение.

На фонегемостатической ,антибактериальной икровезаместительной терапии

производят отмывание мочевого пузыря от сгустков по уретральному катетеру.

Успешное выполнение последней и отсутствие продолжающегося кровотечения дает

время для системного обследования больного и подготовки к отсроченному

оперативному вмешательству.

− Срочное оперативное лечение.

Безуспешность отмывания тампонады (сгустков), повторное развитие тампонады и

продолжающееся массивное кровотечение являются показанием к срочному

оперативному вмешательству: ревизии мочевого пузыря и аденомэктомии.